Oppfølging av diabetes type 2 i allmennpraksis

Pasienter med diabetes type 2 bør tilbys legetime 1–4 ganger per år avhengig av behovet.

Årlig kontroll bør omfatte kontroll/vurdering vedrørende:

• Glukosenivå (HbA1c, resultat av egne kapillære målinger eller kontinuerlig glukosemåling, forekomst av hypoglykemier)
• Eventuell kontroll av injeksjonsteknikk og injeksjonssteder (lipodystrofier)
• Vekt og midjemål
• Blodtrykk
• Lipider
• Nyrefunksjon og kontroll av mikroalbuminuri (S-kreatinin og U-albumin/kreatinin-kvote)
• Fotstatus
• Kontroll av at øyebunnscreening er utført ifølge plan
• Røykfri
• Fysisk aktivitet
• Samtale om kost

Oppfølging av diabetes er teamarbeid. Man kan fordele oppgavene rundt kontrollene (diabetessykepleier, lege, fotterapeut, ernæringsfysiolog osv.).

Årlige rapporter til diabetesregisteret (NOKLUS) bør sendes inn.

Graviditet: Kvinner i fertil alder skal informeres om at HbA1c bør være normalt før graviditet. Graviditeten bør være planlagt. Ved ikke planlagt graviditet skal pasienten kontakte jordmor snarest. Høyt HbA1c i starten av graviditeten er assosiert med økt fare for misdannelser. Tilskudd av folsyre bør tas allerede før graviditeten og i første trimester. Merk at diabetes type 2 har blitt vanligere og vanligere hos kvinner i fertil alder. Disse skal informeres om at glukosenivået må være bra før graviditet. Unngå glukosesenkende og blodtrykkssenkende legemidler som ikke er sikre å bruke under graviditet.

Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes, løper en stor risiko for å få diabetes senere i livet. Fokus skal også være på livsstil (overvekt, røyking, kost, mosjon) med årlig oppfølging av glukosenivåer, BT, vekt og andre kardiovaskulære risikofaktorer.

Hypertensjon: Behandlingsmål: ≤ 140/85 mm Hg (ved samtidig nyrepåvirkning, dvs. mikro- eller makroalbuminuri ≤ 130/80). Mål bare blodtrykket etter 5 minutters hvile. Måles sittende og stående etter 2 minutter. 24-timers blodtrykksmåling anbefales liberalt pga. at det ved diabetes er vanskelig å vurdere nattlige blodtrykknivåer samt ortostatisme. Normalt blodtrykk reduserer risikoen for slag, hjertesvikt og kransarteriesykdom og mikrovaskulære nyre- og øyeskader.

Legemiddelvalg: I første omgang gis ACE-hemmer eller angiotensin-2 reseptorblokker (ARB), spesielt ved albuminuri. Hvis pasientens blodtrykk er tydelig over målnivå, kan man starte med kombinasjon av ARB/ACE-hemmer pluss Ca-antagonist. Begge disse preparatene gis i halv fulldose. Hvis blodtrykket fortsatt ligger over målnivå ved oppfølging, dobles dosen av begge preparatene til fulldose. Ved ytterligere behov for legemiddel anbefales tillegg av tiazid.

Lipider: Målet er å etterstrebe S-kolesterol < 4,5 mmol/l, S-LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l (LDL < 1,8 mmol/l ved diabetes og høy kardiovaskulær risiko). Ved lav/moderat risiko gis statin i lavdose. Ved høy risiko gis høydosestatin. Tillegg av ezetimib gis ved behov.

Mikrovaskulære komplikasjoner

Diabetesnefropati: Mikroalbuminuri (U-albumin/kreatinin-ratio > 3–30 mg/mmol) kan ved diabetes type 2 være et tidlig tegn på diabetesrelatert nyreskade (ved diabetes type 1 vil det omtrent alltid dreie seg om tidlig diabetes nefropati). Det naturlige forløpet er at albuminuri gradvis øker. Ved U-albumin/kreatinin > 30 mg/mmol anses pasienten å ha manifest nyreesykdom, diabetesnefropati eller annen nyresykdom. Da begynner også nyrefunksjonen gradvis å avta. Tilfredsstillende blodsukker-kontroll, tilfredsstillende blodtrykk og røykfrihet er de viktigste tiltakene for å beskytte nyrene og bremse forløpet. Ved nyresykdom bør behandling med ACE-hemmer eller ARB gis sammen med SGLT-2-hemmer. Mikroalbuminuri er også uavhengig risikomarkør for økt kardiovaskulær risiko og død. Ved rask progresjon av albuminuri, kronisk hematuri eller rask forverring av nyrefunksjonen skal annen årsak enn diabetes undersøkes. Ved S-kreatinin 150–200 mikromol/l eller eGFR < 30 ml/min/1.73 m² eller nefrotisk syndrom (U-albumin/kreatinin-ratio <300 mg/mmol) eller raskt stigende S-kreatinin eller U-albumin bør det henvises til nyremedisinsk spesialist.

Diabetesfot: Årlig inspeksjon med fokus på nedsatt følelse (monofilament, ev. også stemmegaffelprøve), palpasjon av fotpulser, skader/sår/feilstillinger. Ved perifer nevropati, perifer arteriesykdom eller fotdeformiteter skal pasienten tilbys preventive tiltak i form av profesjonell fotpleie og ortopediske hjelpemidler. Ved fotsår som ikke har grodd innen to uker, skal pasienten henvises til spesialistbehandling. Fotkomplikasjoner medfører ofte betydelig forringet livskvalitet. Primærpreventive tiltak med informasjon til pasienten om god egenbehandling, gode levevaner, god glukosekontroll, lipidkontroll og blodtrykkontroll er avgjørende for å redusere risiko for fotkomplikasjoner.

Retinopati: Tilfredsstillende blodsukker, tilfredsstillende blodtrykk og røykfrihet reduserer risikoen for diabetesrelatert synspåvirkning. Henvisning til undersøkelse av øyebunnen skrives ut når diabetesdiagnosen er stilt. Retningslinjer varierer i forskjellige land angående rutine for oppfølging. I Norge skal diabetes-pasientene kontrolleres årlig hos øyelege. Behandling: Laserbehandling eller anti-VEGF kan gis ved alvorlig retinopati.

Nevropatier:

Autonom nevropati:

Hjerte-kar: Hviletakykardi, ortostatisk fall i blodtrykket. Kontroller blodtrykket både liggende og stående etter 2 min. Patologisk hvis det systoliske trykket synker mer enn 30 mm Hg uten pulsøkning. EKG: Fiksert sinustakykardi. Ingen frekvensvariasjon med pustingen.

Mage-tarm-kanalen: Gastroparese, diaré, obstipasjon.

Gastroparese: Symptomer: Kvalme, tidlig metthet, følelse av oppblåsthet etter måltid, oppkast, mat som setter seg fast i strupen eller ventrikkelen. Årsak: langsom tømming av magesekken. Glukoseabsorpsjonen forsinkes, og dette kan gi hypoglykemi tidlig etter måltid (ved behandling med måltidsinsulin). Utredning: Ventrikkeltømmingstest hvis det er tilgjengelig. Gastroskopi. Behandling: tilpasset kost er grunnsteinen i behandlingen med flere, men mindre måltider med lettfordøyelig mat. Kontakt med ernæringsfysiolog anbefales. Etterstreb optimal glukosekontroll siden hyperglykemi medfører langsommere tømming av magesekken. Hvis pasienten har måltidsinsulin, kan dosen gis etter måltidet, alternativt byttes til humaninsulin som har litt langsommere tid før effekt.

Ved diaré: Man kan prøve bulkmiddel og loperamid. Ved mistanke om bakteriell overvekst (gastroskopi og dyrking) kan antibiotika prøves med for eksempel metronidazol, doksysyklin eller amoksicillin/klavulansyre. Gallesyremalabsorpsjon er en annen mulig årsak. Denne behandles med gallesyre-bindende resiner som kolestyramin.

Ved forstoppelse: Laktulose.

Svette: Vanlig med gustatoriske (måltidsrelaterte) svettetokter. Man kan forsøke antikolinerg behandling, men dette har bivirkninger.

Tørr hud: Mykgjørende legemiddel. Smør føttene, men ikke mellom tærne.

Urogenitalt: Ereksjonsforstyrrelser er vanlig. Se avsnitt om Ereksjonsforstyrrelser i kapittelet Urinveienes sykdommer. Retrograd ejakulasjon, blæretømmingsforstyrrelser. Kvinners seksuelle problemer er dårlig kartlagt. Ofte dårlig lubrikasjon, spesielt ved dårlig glukosekontroll. Manglende blæretømming. Residiverende UVI og retensjon. Residualurinmetning med blæreskanning.

Mononeurit: Definisjon: Motorisk bortfall i enkelte perifere nerver, f.eks. kraniell nerve. Symptomer: Vanligst n. abducens, n. oculomotoris og n. peroneus med manglende evne til å abdusere hhv. det rammede øyet og dropp-fot. Etter behandling reversibelt i løpet av noen måneder. Differensialdiagnoser: Borrelia, trykk på n. peroneus under caput fibulae, skiveprolaps, spinal stenose, skallebasetumor, aneurisme.

Polynevropati: Symptomer: Nedsatt følelse i føttene, parestesier i form av stikkende, sviende ubehag, grusfølelse, putefølelse. Skjærende smerter i føtter og legger, ofte om natten. Hyperestesi. Status: Vibrasjonssans nedsatt eller borte, fravær av akillesrefleks. Nedsatt overflatisk sensibilitet målt med monofilament. Bortfall av hårvekst. Tørr hud. Forandringer i fotkonfigurasjon gjennom muskelatrofier med hammertå og hard hud. Utredning: Overflatisk sensibilitet måles via monofilament: nylontrådstykke i enden av et skaft. Størrelse 5,07/10 g. Mål plantart tilsvarende metatarsofalangealled I og V og stortåen på begge føtter. Vibrasjonssans måles med stemmegaffel 128 Hz på stortå, den mediale malleolen. Rutinereflekser. Differensialdiagnoser: B12-mangel eller polynevropati med annen genese.

Behandling: Pasientinformasjon angående god egenfotpleie og tilsyn: Smør føttene med mykgjørende krem, men ikke mellom tærne. Behandle eventuell sopp mellom tærne. Ingen gnagsår, gode sko, formstøpte innersåler med eventuelt forfotspute ved nedsunkne forfotshvelv/hammertær. Fotpleie ved normaltilfeller ca. 4 ganger per år, ved behov oftere. Viktig å bruke innersåle hele tiden, også innendørs og spesielt ved samtidig feilstilling. Ved mer alvorlige smerter: Amitriptylin i lav dose. Start med 10 mg om natten og øk ved behov langsomt opp til maks. 50–75 mg om natten. Alternativ er duloksetin med start- og vedlikeholdsdose, vanligvis 60 mg daglig, maksdose 120 mg/dag. Gabapentin gis i opptitrert dose ifølge FASS. Effekt ved 600 mg/800 mg x 3. Alternativt pregabalin i opptrappende dose. Henvisning til diabetolog, nevrolog eller smertemottak ved behov.

Osteoartropati. Diabetisk skjelettsykdom. Charcots fot:

Årsak: Sannsynligvis gjentatt mikrotraume hos diabetespasient med nevropati.Symptomer: Smerter, rødme, hevelse, varmeøkning i fot. Eventuelt feber og CRP-økning. Differensialdiagnoser: Erysipelas, osteomyelitt, dyp fotinfeksjon/abcess. Utredning: Vanlig røntgen MR eller skjelettscintigrafi. Henvisning til legevakt ved mistanke. Foten skal avlastes til diagnosen er ferdigstilt. Behandling: Via ortoped. Avlastning er sentral for å unngå fotdeformitet med forringet funksjon og risiko for diabetesfotsår. Avlastning gjøres i første omgang med gips (som ikke kan tas av). Alternativet er avlastende ortose. I senere fase behandlingssko fra ortopedtekniker.

Bevegelsesapparatet: Skulderproblemer med smerter og bevegelsesreduksjon (frozen shoulder). Behandles med fysioterapi. Bevegelse/treningsprogram med lett belastning for å bevare bevegelighet. Forskjellige håndproblemer med f.eks. triggerfingre, karpaltunnelsyndrom er vanligere ved diabetes.

Annet:

Tannproblemer: Tannproblemer er vanlig ved diabetes. Økt risiko for tannløsning. Dårlig tannstatus er assosiert med forringet metabolsk kontroll. Det bør gjøres oppmerksom på problematikken, og denne bør avhjelpes.

Risikoberegning: NDRs risikokalkulator lenke