Astma

Kort sammendrag av behandlingsavsnittet:

Farmakologisk vedlikeholdsbehandling med:

1. Inhalasjonssteroid (ICS) og ß2-stimulerere ved behov. Ved mer hyppige plager:
2. Inhalasjonssteroid (ICS) regelmessig og ß2-stimulerere ved behov.
3. Inhalasjonssteroid i lav-middelhøy dose + langtidsvirkende ß2-stimulerere LABA. Ev. tillegg av leukotrienreseptoragonist (LTRA) montelukast og/eller langtidsvirkende antikolinergika LAMA tiotropium.
4. Mange har en rhinitt som trenger å behandles med nasal steroid og/eller antihistamin.
5. Ved fortsatte plager må du konsultere spesialist.

Inhalasjonsteknikken avgjørende ved behandling. Kontroller inhalasjonsteknikken.

Ved luftveisinfeksjoner: Øk dosen inhalasjonssteroid. Ev. peroral steroid.

Definisjon

Heterogen sykdom med jevnlige luftveissymptomer og foranderlig luftveisobstruksjon. Som regel foreligger en kronisk luftveisinflammasjon. Astma deles ofte inn i undergruppene:

* Allergisk astma som regel med tidlig debut, allergi, ev. atopi og eller allergisk rhinitt. Ofte god respons på ICS.

* Ikke-allergisk astma, dårligere respons på ICS.

* Sent debuterende astma uten samtidig allergi. Vanskeligere å få god behandlingseffekt.

* Astma med permanent luftveisobstruksjon. Etter lengre varighet og vevsforandring i luftveiene.

* Astma med overfølsomhet for NSAID, ofte med nesepolypper og eosinofili.

* Anstrengelsesutløst astma.

* Yrkesastma relatert til eksponering i sitt yrke.

For diagnose kreves symptomer fra luftveiene og:

1. Reversibilitet: For voksne > 12 % forbedring av FEV1 og minst 200 ml ved inhalering av ß2-stimulerere (0,4 mg salbutamol eller 1 mg terbutalin, vent 15–20 minutter, beste av tre tester både før og etter ß-2-stimulerere). Tilsvarende for PEF er > 15 % økning eller > 60 liter/minutt.
2. Variabilitet: Mål PEF, høyeste verdi av tre blås, 2–3 ganger daglig. Høyeste PEF (etter inhalering av ß2-stimulerere minus laveste PEF før inhalering av ß2-stimulerere), dividert med middel-PEF. Hvis > 20 % = signifikant variabilitet, dvs. reversibel luftveisobstruksjon.

Imidlertid har PEF-måling større variabilitet, og som underlag for diagnosen brukes i dag spirometri i stedet.

Astmadiagnosen støttes av:

* Reversibilitetstest ifølge ovenstående.

* Subjektiv positiv effekt av innsatte astmamedisiner.

* Positiv steroidtest med FEV-økning 12 % og ≥ 200 ml  etter prednisolon 30 mg daglig i 2 uker.

* Positiv metakolin-, histamin- eller anstrengelses-test.

Diagnosen barneastma stilles ved henholdsvis 3. luftveisobstruktive anfall hos barn under 2 år og ved første obstruktive anfall på barn under 2 år hvis de allerede har eksem, matallergi eller annen allergi. Ved første obstruktive anfall og > 2 år kan astmadiagnose settes.

Årsaker

Kronisk betennelse med økt følsomhet i slimhinnen for forskjellige allergifremkallende eller stimulerende stoffer, anstrengelse, kulde eller legemiddel (f.eks. ß-blokkere, ASA, NSAID- inkl. ACE 1-hemmere). Allergisk sensibilisering (økende) er en viktig risikofaktor for utvikling av astma og/eller allergisk rhinitt. Tydelig arvelighet. Symptomer oppstår ved eksponering for ett eller flere allergener/irriterende stoffer som pelsdyr, tobakksrøyk, parfyme, trykksverte, klor i svømmehaller osv. Røyking både under graviditet og under barnets oppvekst øker risikoen for astma hos barnet. For friske, ikke-allergiske barn øker ikke risikoen for å få astma hvis det finnes pelsdyr i hjemmet. Ev. senket terskel ved tretthet, stress, infeksjon m.fl. årsaker. Samtidig rhinitt øker astmasymtomer (mange astmapatienter har også rhinitt).

Forbigående astmasymtomer kan være resultatet av nedre luftveisinfeksjon, f.eks. henholdsvis virusutløst bronkitt («forkjølelse») og  klamydophilia pneomoni.

Yrkesastma forårsakes av eksponering for støv fra høy- eller lavmolekylære stoffer, f.eks. mel, trestøv, lateks, herdeplast. De sistnevnte i form av akrylater, syreanhydrider eller diisocyanater – stoffene brukes  i båter, biler, lim, fugeskum, tokomponentsfarger, tannreparasjonsmateriale, ved sprøytemaling, ved elektronikkproduksjon. Yrkesastma kan også forårsakes av irriterende gasser (f.eks. klorgass, ammoniakk, svoveldioksid).

For øvrig er det øket risiko for allergiutvikling hos bønder (høy, pollen), bakere (hvetemel), frisører (hårpleie-/blekemidler) og renholdere/vaskeriarbeidere (rengjøringskjemikalier). Personer med visse former for yrkesastma – ved diisocyanater – har ofte gjenværende astmasymtomer også etter opphørt eksponering.

Symptomer

Oftest i prinsippet en livslang sykdom, men kan gå i remisjon i tenårene hos ca. 20 %. Kan imidlertid opptre midlertidig i form av infeksjonsutløst, allergi- og anstrengelsesutløst astma. Bronkobstruksjon (bronkospasme) med medfølgende pustevansker: Dyspné, «piping i brystet», redusert PEF og ev. forlenget ekspirasjon, pipelyder, hoste (typisk er nattlig hoste, hoste ved anstrengelse eller langvarig hoste). «Redusert kondisjon og tranghetsfølelse i brystkassen». Slimhinnehevelse og økt slimproduksjon. Varierende plager. Ofte rhinittsymtomer. Økte plager ved luftveisinfeksjon. Jevnlig langvarige luftveisinfeksjoner. De med overfølsomhet mot ASA/NSAID viser ofte kroniske symptomer fra nese (tett, rennende nese, nedsatt luktesans, nesepolypper) eller bihuler.

Status

Forlenget ekspirasjon? Allmennpåvirkning? Pustefrekvens? Feber? Pipelyder som høres uten stetoskop? Rasling? Cyanose? Pulsoksimeter? Inntrekk? Rhinittplager? (forbindelse øvre og nedre luftveier). Tegn på hjertesvikt?

Differensialdiagnoser

Astmalignende tilstand/hyperreaktivitet, KOLS (astma som regel relativt akutt, KOLS utvikles langsomt). Astma finnes i alle aldre, KOLS sjelden < 40 år. Astma viser uttalt obstruktivitet, KOLS viser andpustenhet ved aktivitet. Astma responderer lettere på luftrørsutvidende middel, KOLS responderervanligvis dårligere. Astma viser ofte normal lungefunksjon mellom anfall, KOLS viser aldri normalverdier. Astma viser normal rtg, KOLS viser iblant endringer, med avplanede diafragmakupler), dysfunksjonell (= «for høy») pusting – se dette avsnittet, angstlidelse, intratorakal struma med kompresjon av trakea, pseudokrupp, bronkiolitt, bronkiektasier, trakeomalaci, fremmedlegeme, EILOs (Exercise-induced laryngeal obstruction tidligere kalt VCD vocal cord dysfunction), henvisning til ØNH-klinikk for laryngoskopi. (EILOs innebærer vanligvis supraglottisk obstruksjon, iblant dysfunksjon i stemmebånd med krampaktig adduksjon av disse med paradoksal bevegelighet; typisk er inspiratorisk stridor hos ung kvinne med kondisjonskrevende idrett der astmabehandling ikke fungerte. Den vanligste utløsende årsaken er hard fysisk aktivitet, men også stress, kald luft, sterke dufter), hjertesykdom, pulmonal arteriell hypertensjon, hypereosinofilt syndrom.

Utredning

Grundig anamnese (utløsende faktorer? Symptombilde, arvelighet? Røyking? Legemiddel? Kronisk bihulebetennelse?). Spirometri – kontroller reversibiliteten – test før og etter inhalering av korttidsvirkende beta-2-stimulerere. Bør tilbys alle over 6 år med mistenkt astma. Se avsnittet Spirometri i dette kapittelet. Variabiliteten kan undersøkes med PEF-kurve i forbindelse med symptomregistrering i hjemmemiljø. Rettet allergiutredning bør inngå, Phadiatop (Ig-E) eller prikktest. Ev. lungerøntgen, spesielt ved nydebut hos voksne. Ved måleresultater som er vanskelige å tolke, men ved klinisk mistanke, kan provokasjonstest utføres ved allergimottak eller tilsvarende. Ved mistanke om bronkiell hyperreaktivitet metakolin, histamin og/eller mannitoltest, og ev. NO i utåndingsluft hos spesialist.

Personer som arbeider med herdeplast (diisocyanater, cyanoakrylat, visse syreanhydrider), skal før ansettelsen påbegynnes (og deretter regelmessig) gjennomgå legeundersøkelser («Herdeplastbevis»). Personer med anamnestisk eller statusmessig astma må ikke ansettes i arbeid som f.eks. sprøytemalere (diisocyanater) og elektronikkmontører (cyanoakrylater). Ansatt som blir syk under pågående ansettelse, må omplasseres.

Behandling

Behandlingsmål er: Symptomfrihet, ingen begrensning av daglige aktiviteter, minimalt behov for symptomatisk behandling (< 2–3 doser/uke), bevart normal lungefunksjon, ingen akuttbesøk, ingen søvnforstyrrelser, ingen medisinbivirkninger og fullgod livskvalitet. Målene fastsettes sammen med pasienten. Informer om at astma hos voksne ofte er en livslang sykdom. Røykeslutt – tilby hjelp med å slutte å røyke. Unngå allergener. Fysisk trening: se www.fyss.se (moderat intensitetstrening 5 ganger/uke i minst 30 minutter/økt). Langsom oppvarming, ved behov bronkoutvidende middel før). Anbefal influensa- (årlig) og pneumokokkvaksinasjon (holder med én injeksjon hvis ikke høyrisikogruppe). Ved fedme kan vektnedgang ha en positiv effekt. Ved kraftig eosinofili (10–15 %) henvisning til allergolog. Hypereosinofilt syndrom? Stor verdi å ha en sykepleier med videreutdanning innen astma-KOLS til hjelp. Tverrfaglig samarbeid av stor verdi med lege, astma/KOLS-sykepleier, fysioterapeut, allergikonsulent og kurator/psykolog. Akutt behandling av voksne:

Mildt-moderat anfall

* Inhalering av salbutamol 5 mg i nebulisator eller spacer ev. kombinert med antikolinergika (ipratropium) 0,5 mg.

* Steroid: Prednisolon 30 mg x 1.

* Ved utilstrekkelig effekt gjenopptas inhalering av salbutamol og ipratropium. Alt. inj. Terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5–1 ml s.c ved problemer med inhalering.

* Etter å ha stoppet anfallet må du ta stilling til doseøkning av inhaleringer og kontroll av inhalasjonsteknikken. Ev. prednisolon-kur (30 mg dagl. i 10 dager) og hvis antibiotika ev. er indisert. Heves ikke anfallet, bør pasienten innlegges i sykehus.

Alvorlig anfall

* Som ovenfor via nebulisator salbutamol og ipratropium og ev. iv steroid. Alt. inj. Terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5–1 ml s.c ved problemer med inhalering.

* Oksygen på slange, 2–6 l/min., ved hypoksi – følg saturasjon via pulsoksimeter, SaO2 > 90 %. Kontroller blodgass hvis saturasjon < 90 %. * Innleggelse.

Akutt behandling av voksne i hjemmet: 

Ved mildt anfall: Korttidsvirkende ß2-agonist i gjentatte doser. Ved fortsatte plager doblet til firedoblet dose av inhalasjonssteroid. Spacer kan forskrives, og midlene ved akutte plager gis i sprayform.

Ved middels alvorlig anfall: Som ovenfor med tillegg av tabl. prednisolon 20–40 mg/døgn i 5–7 dager. Hvis dette ikke gir snarlig bedring, kontaktes legesenter/sykehus.

Ved alvorlig anfall: Ring ambulanse! Gjentatte doser hurtigvirkende ß2-agonist + tabl. Prednisolon 30–60 mg som engangsdose eller IV Solu-Cortef 100-250 mg eller Solu-Medrol 40 mg.

Vedlikeholdsbehandling av voksne:

Ved midlertidige plager: Inhalering ved behov for inhalasjonssteroid (ICS)+hurtigvirkende ß2-agonist eller lavdose-ICS som tas med korttidsvirkende ß2-agonist, SABA – budenosid+formoterol eller budenosid og salbutamol.

Ved plager mer enn 2 ganger/måned kan ICS gis daglig.

Binyrebarksvikt eller osteoporose – er sjeldent ved lave til middelhøye doser av inhalasjonssteroid. Lokale bivirkninger som candidainfeksjoner (skyll munnen etter inhalering) og heshet er ikke uvanlig. Høydosebehandling kan gi økt risiko for beinskjørhet og økt risiko for grå stær.

Det tar vanligvis et par uker med inhalasjonssteroid før full terapeutisk effekt oppnås. Pas. skal gis mulighet til å prøve forskjellige inhalatorer for å forbedre compliance – inhalasjonsteknikken er avgjørende for god behandling. En del pasienter foretrekker sprayform. Ved fortsatte plager tross regelmessig inhalasjonssteroid tilføyes langtidsvirkende ß2-agonist, LABA. Vær oppmerksom på at bare behandling med langtidsvirkende ß2-agonist uten steroid kan øke risikoen for alvorlige/ev. livstruende astmaanfall. Alternativ kan være leukotrienantagonist LTRA. Brukes profylaktisk, sammen med ICS. Bronkoutvidende langtidsvirkende antikolinergika, LAMA er et godt supplement til langtidsvirkende ß2-agonist og/eller LTRA ved bivirkninger eller som supplement ved utilstrekkelig effekt.

Behandling med inhalasjonssteroid, langtidsvirkende β2-stimulator, leukotrienantagonist, langtidsvirkende antikolinegika ved uttalte plager og korttidsvirkende β2-stimulerere vb. Henvisning til spesialist ved alvorlig astma. Inhalasjonssteroider i høy dose alt. perorale steroider kan prøves der, ev. med tillegg av omalizumab, Xolair ved alvorlig Ig-E-mediert astma. Mot allergiutløst astma kan allergenspesifikk immunterapi overveies. Mange astmatikere kan ha rhinitt som bør behandles, noe som kan forbedre astmasymtomene. Behandles med nasale steroider og/eller antihistamin. Se også avsnittet Rhinitt.

Sammendrag av behandlingsanbefalingene for voksne: Både opptrapping og nedtrapping bør skje i henhold til trinnvist skjema. Hos pasienter med optimal lungefunksjon som har vært symptomfrie i 2–4 måneder, bør nedtrapping skje i motsatt rekkefølge. Behandling i henhold til trinn 1–3 skjer i primærhelsetjeneste, trinn 4–5  hos spesialist:

* Trinn 1: Astmaopplæring, kontroll av omgivelseseksponering og kontroll av respons på ordinasjon. Medisinering ved behov med ICS-formoterol eller ICS og korttidsvirkende bronkodilaterere, SABA.

* Trinn 2: Daglig lavdose ICS eller ved behov ICS-formoterol eller leukotrienreseptorantagonist LTRA eller ICS+SABA.

* Trinn 3: Lavdose ICS + langtidsvirkende β2-stimulerere LABA. Som andre alternativ (hvis vanskelig å tolerere betastimuleringen) lav/middelhøy dose ICS med tillegg av LTRA.

* Trinn 4: Spesialistnivå eller i samråd med: Middelhøy dose ICS+LABA eller høydose ICS og tillegg av langtidsvirkende antikolinergika LAMA i form av tiotropium eller tillegg av LTRA.

* Trinn 5: Spesialistnivå: Høydose ICS-LABA og tillegg hos spesialist av LAMA, anti-IgE (omalizumab), anti-IL5/5R, anti-IL-4R,. (Ved alvorlig eosinofil astma er spesialistpreparatene reslizumab, mepolizumab og benralizumab tilgjengelige.)

På alle nivåer kan en peroral kortisonkur være nødvendig ved eksaserbasjon: f.eks. ved luftveisinfeksjon. Gi tabl. prednisolon inntil 30mg/dag i 1 eller 2 doser i  5-7 dager. Nedtrapping trengs ikke.

Vedlikeholdsbehandling under graviditet og amming: Behandling som beskrevet ovenfor. Risikoen for at fosteret blir skadet av underbehandlet alvorlig eller kronisk astma, er større ev. risiko fra medisineringen. Alle beskrevne legemidler kan brukes, men nyinnsetting av leukotrienantagonist under graviditet bør imidlertid om mulig unngås.

Egenpleie: Forebyggende: Unngå røyking under graviditet. Ikke utsett barn for passiv røyking – den viktigste faktoren for å påvirke og for å redusere risikoen for allergisk astma hos barn synes å være at mor ikke røyker. La hjemmet være dyrefritt ved påvist pelsdyrallergi. Unngå overvekt. For å redusere astmasymtomer: Røykeslutt. Reduser eksponering for støv og kjemikalier. Reduser eksponering for allergene og/eller stimulerende stoffer i hjemmemiljø (f.eks. midd og pelsdyr). Fysisk trening reduserer andpustenheten. Personer med mild til moderat astma kan trene på samme vilkår som friske. PEF-måling som pasienten håndterer selv (PEF-måler skrives ut på hjelpemiddelkort).

Oppfølging: Legemiddelbehandlet astma bør ha besøk 1–2 ganger per år. Kontroller graden av plager, gjerne i form av spørreskjema som Asthma Control Test (ACT) www.astmacontrolltest.com. Før doseøkning må du kontrollere compliance og inhalasjonsteknikk. Ikke glem å følge opp ev. røyking, fysisk aktivitet, vekt og ev. trigger- og risikofaktorer. PEF-kurve hvis dette er tatt med til besøket og ev. oppfølging med ny spirometri (dårlig kontrollert astma hver 6 mndr – velkontrollert astma hvert eller annet hvert år).

Akutt behandling av barn med astma: 

Se avsnittet Astma hos barn i kap. Barnas sykdommer.

* Inhalering av salbutamol eller adrenalin i nebulisator eller spacer, ev. kombinert med antikolinergika (Atrovent). I hjemmet i spacer. Hvis ikke mulig terbutalin 0,5 mg/ml sc (0,01 ml/kg).

* Steroid Betapred 6–8 tabl. oppløste i vann alt inj. 4 mg/ml 1–2 ml iv.

* Ved utilstrekkelig effekt gjenopptas inhaleringer.

* Ta stilling til oksygenmaske eller -slange 2–6 l/min., – om mulig følg. POX.

Se Behandlingsanbefalinger om astma fra Läkemedelsverket 2015 inkl. flytskjemaet, både akutt- og vedlikeholdsbehandling av voksne og barn i forskjellige aldersgrupper.

Vedlikeholdsbehandling barn: Ved enkeltplager: inhalering av korttidsvirkende ß2-agonist (salbutamol, terbutalin) via spacer. Jevnlig infeksjonsutløste plager: inhalasjonssteroider periodevis ved ÖLI. Ved symptomer mellom infeksjonene: La barnelege gjøre en vurdering. Tillegg av montelukast til steroid kan der være et alternativ. Tiotropium godkjent til barn > 6 år med alvorlig astma og én eller flere alvorlige eksaserbasjoner de siste 12 månedene. Barn som inhalerer steroider fra 5–12 årsalderen risikerer i voksen alder en viss gjenværende lengdereduksjon, i gjennomsnitt 1,2 cm.

Behandlingsmål: Symptomfrihet, minimalt behov for korttidsvirkende ß2-agonister, (< 2–3 doser/uke), normal lungefunksjon, ingen akuttbesøk, ingen søvnforstyrrelser, ingen medisinbivirkninger og fullgod livskvalitet. Målene kommuniseres og følges sammen med barnets verge.

Ved anstrengelsesutløst astma brukes terbutalin eller salbutamol før den fysiske anstrengelsen. Montelukast kan iblant fungere godt.

Fordypning

«Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård». (Studentlitteratur)

FYSS 2017: www.fyss.se

KOL och astma kan orsakas av eller förvärras av arbetet. Läkartidningen nr 49 2015. sid. 2200–2214. www.lakartidningen.se

Läkemedelsboken 2014: Farmakologisk behandling av astma, www.lakemedelsboken.se

Läkemedelsverket Information från Läkemedelsverket nr 3 2015. Läkemedelsbehandling vid astma behandlingsrekommendation, www.lakemedelsverket.se

Sosialdirektoratet: Nationella riktlinjer Vård vid astma och KOL. 2014.
www.socialstyrelsen.se

TLV Omprövning av inhalationsläkemedel för behandling av astma och KOL. 2015, www.tlv.se

Astmakontrolltest www.asthmacontroltest.com

Svenska Barnläkarföreningen, www.blf.net

Global Initiative For Asthma www.ginasthma.org

Pasientinformasjon

www.astmaoallergiforbundet.se

www.astma.com

Aktuelle medisiner

Antikolinergika

Ipratropium: Inhal. løsning/Inhal. spray Atrovent. Inhal. løsn. Ipraxa.

Tiotropium: Inhal. Spiriva. Inhal. væske Spiriva Respimat.

Antikolinergika+hurtigvirkende ß2-agonist (ipratropium + salbutamol): Inhal. Løsning med Atrovent og Ventolin til forstøving.

ß2-agonist korttidsvirkende

Salbutamol I Spray eller Pulver: Ventolin, Airomir  med eller uten Autohaler,  Inhal. pulver Buventol Easyhaler.

Terbutalin: Inhal. pulver Bricanyl Turbuhaler.

ß2-agonist (kort- + langtidsvirkende)

Formoterol: Inhal. pulver Oxis Turbuhaler.

ß2-agonist langtidsvirkende

Salmeterol: Inhal. pulver Serevent i Spray eller Diskus. .

ß2-agonist langtidsvirkende + steroid

Formoterol + Budesonid: Inhal. Pulver med Symbicort Turbuhaler, Bufomix Easyhaler eller DuoResp -Spiromax.

Formoterol + Beklometason: Inhal. Inuxair Spray eller pulver .

Formoterol + Flutikason: Inhal. spray Flutiform.

Salmeterol + Flutikason: Inhal. pulver Airflusal Forspiro. Inhal. pulver Salmeterol/
Fluticasone Cipla. Inhal. pulver Seretide Diskus. Inhal. spray Seretide Evohaler.

Vilanteroltrifenatat+Flutikason: Inhal. pulver Relvar Ellipta.

Leukotrienreseptorantagonist: Singulai eller Montelukast i Granulat/Tyggetabl. Steroider

Beklometason: Inhal. AeroBec spray med eller uten  Autohaler. Inhal. pulver Beclomet Easyhaler.

Budesonid: Inhal. Pulver med Pulmicort Turbuhaler, inhalasjonsvæske med Pulmicort, Inhal. pulver Giona Easyhaler.

Ciklesonid: Inhal. spray Alvesco.

Flutikason alene: Inhal. Spray eller pulver med Flutide, Cipla spray med Fluticasone. Mometason: Inhal. pulver Asmanex Twisthaler.

Steroider, parenterale/ perorale

Betametason: Inj./T Betapred.

Hydrokortison: Inj. Solu-Cortef.

Prednisolon: T Prednisolon.

Teofyllin

Teofyllin: T Theo-Dur. Inj. Teofyllamin.

Annet: (ved alvorlig Ig-E mediert allergisk astma)

Omalizumab: Inj. Xolair (spesialistpreparat).

Reslizumab: Inj. Cinqaero (spesialistpreparat).

Mepolizumab: Inj. Nucala (spesialistpreparat).

Benralizumab: Inj. Fasenra (spesialistpreparat)

Dupilumab: Inj. Dupixent (spesialistpreparat).

Vaksine mot pneumokokkinfeksjon

Inj. Pneumovax.

Inj. Prevenar13.