Behandling
Behandlingsmål er: Symptomfrihet, ingen begrensning av daglige aktiviteter, minimalt behov for symptomatisk behandling (< 2–3 doser/uke), bevart normal lungefunksjon, ingen akuttbesøk, ingen søvnforstyrrelser, ingen medisinbivirkninger og fullgod livskvalitet. Målene fastsettes sammen med pasienten. Informer om at astma hos voksne ofte er en livslang sykdom. Røykeslutt – tilby hjelp med å slutte å røyke. Unngå allergener. Fysisk trening: se www.fyss.se (moderat intensitetstrening 5 ganger/uke i minst 30 minutter/økt). Langsom oppvarming, ved behov bronkoutvidende middel før). Anbefal influensa- (årlig) og pneumokokkvaksinasjon (holder med én injeksjon hvis ikke høyrisikogruppe). Ved fedme kan vektnedgang ha en positiv effekt. Ved kraftig eosinofili (10–15 %) henvisning til allergolog. Hypereosinofilt syndrom? Stor verdi å ha en sykepleier med videreutdanning innen astma-KOLS til hjelp. Tverrfaglig samarbeid av stor verdi med lege, astma/KOLS-sykepleier, fysioterapeut, allergikonsulent og kurator/psykolog. Akutt behandling av voksne:
Mildt-moderat anfall
* Inhalering av salbutamol 5 mg i nebulisator eller spacer ev. kombinert med antikolinergika (ipratropium) 0,5 mg.
* Steroid: Prednisolon 30 mg x 1.
* Ved utilstrekkelig effekt gjenopptas inhalering av salbutamol og ipratropium. Alt. inj. Terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5–1 ml s.c ved problemer med inhalering.
* Etter å ha stoppet anfallet må du ta stilling til doseøkning av inhaleringer og kontroll av inhalasjonsteknikken. Ev. prednisolon-kur (30 mg dagl. i 10 dager) og hvis antibiotika ev. er indisert. Heves ikke anfallet, bør pasienten innlegges i sykehus.
Alvorlig anfall
* Som ovenfor via nebulisator salbutamol og ipratropium og ev. iv steroid. Alt. inj. Terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5–1 ml s.c ved problemer med inhalering.
* Oksygen på slange, 2–6 l/min., ved hypoksi – følg saturasjon via pulsoksimeter, SaO2 > 90 %. Kontroller blodgass hvis saturasjon < 90 %. * Innleggelse.
Akutt behandling av voksne i hjemmet:
Ved mildt anfall: Korttidsvirkende ß2-agonist i gjentatte doser. Ved fortsatte plager doblet til firedoblet dose av inhalasjonssteroid. Spacer kan forskrives, og midlene ved akutte plager gis i sprayform.
Ved middels alvorlig anfall: Som ovenfor med tillegg av tabl. prednisolon 20–40 mg/døgn i 5–7 dager. Hvis dette ikke gir snarlig bedring, kontaktes legesenter/sykehus.
Ved alvorlig anfall: Ring ambulanse! Gjentatte doser hurtigvirkende ß2-agonist + tabl. Prednisolon 30–60 mg som engangsdose eller IV Solu-Cortef 100-250 mg eller Solu-Medrol 40 mg.
Vedlikeholdsbehandling av voksne:
Ved midlertidige plager: Inhalering ved behov for inhalasjonssteroid (ICS)+hurtigvirkende ß2-agonist eller lavdose-ICS som tas med korttidsvirkende ß2-agonist, SABA – budenosid+formoterol eller budenosid og salbutamol.
Ved plager mer enn 2 ganger/måned kan ICS gis daglig.
Binyrebarksvikt eller osteoporose – er sjeldent ved lave til middelhøye doser av inhalasjonssteroid. Lokale bivirkninger som candidainfeksjoner (skyll munnen etter inhalering) og heshet er ikke uvanlig. Høydosebehandling kan gi økt risiko for beinskjørhet og økt risiko for grå stær.
Det tar vanligvis et par uker med inhalasjonssteroid før full terapeutisk effekt oppnås. Pas. skal gis mulighet til å prøve forskjellige inhalatorer for å forbedre compliance – inhalasjonsteknikken er avgjørende for god behandling. En del pasienter foretrekker sprayform. Ved fortsatte plager tross regelmessig inhalasjonssteroid tilføyes langtidsvirkende ß2-agonist, LABA. Vær oppmerksom på at bare behandling med langtidsvirkende ß2-agonist uten steroid kan øke risikoen for alvorlige/ev. livstruende astmaanfall. Alternativ kan være leukotrienantagonist LTRA. Brukes profylaktisk, sammen med ICS. Bronkoutvidende langtidsvirkende antikolinergika, LAMA er et godt supplement til langtidsvirkende ß2-agonist og/eller LTRA ved bivirkninger eller som supplement ved utilstrekkelig effekt.
Behandling med inhalasjonssteroid, langtidsvirkende β2-stimulator, leukotrienantagonist, langtidsvirkende antikolinegika ved uttalte plager og korttidsvirkende β2-stimulerere vb. Henvisning til spesialist ved alvorlig astma. Inhalasjonssteroider i høy dose alt. perorale steroider kan prøves der, ev. med tillegg av omalizumab, Xolair ved alvorlig Ig-E-mediert astma. Mot allergiutløst astma kan allergenspesifikk immunterapi overveies. Mange astmatikere kan ha rhinitt som bør behandles, noe som kan forbedre astmasymtomene. Behandles med nasale steroider og/eller antihistamin. Se også avsnittet Rhinitt.
Sammendrag av behandlingsanbefalingene for voksne: Både opptrapping og nedtrapping bør skje i henhold til trinnvist skjema. Hos pasienter med optimal lungefunksjon som har vært symptomfrie i 2–4 måneder, bør nedtrapping skje i motsatt rekkefølge. Behandling i henhold til trinn 1–3 skjer i primærhelsetjeneste, trinn 4–5 hos spesialist:
* Trinn 1: Astmaopplæring, kontroll av omgivelseseksponering og kontroll av respons på ordinasjon. Medisinering ved behov med ICS-formoterol eller ICS og korttidsvirkende bronkodilaterere, SABA.
* Trinn 2: Daglig lavdose ICS eller ved behov ICS-formoterol eller leukotrienreseptorantagonist LTRA eller ICS+SABA.
* Trinn 3: Lavdose ICS + langtidsvirkende β2-stimulerere LABA. Som andre alternativ (hvis vanskelig å tolerere betastimuleringen) lav/middelhøy dose ICS med tillegg av LTRA.
* Trinn 4: Spesialistnivå eller i samråd med: Middelhøy dose ICS+LABA eller høydose ICS og tillegg av langtidsvirkende antikolinergika LAMA i form av tiotropium eller tillegg av LTRA.
* Trinn 5: Spesialistnivå: Høydose ICS-LABA og tillegg hos spesialist av LAMA, anti-IgE (omalizumab), anti-IL5/5R, anti-IL-4R,. (Ved alvorlig eosinofil astma er spesialistpreparatene reslizumab, mepolizumab og benralizumab tilgjengelige.)
På alle nivåer kan en peroral kortisonkur være nødvendig ved eksaserbasjon: f.eks. ved luftveisinfeksjon. Gi tabl. prednisolon inntil 30mg/dag i 1 eller 2 doser i 5-7 dager. Nedtrapping trengs ikke.
Vedlikeholdsbehandling under graviditet og amming: Behandling som beskrevet ovenfor. Risikoen for at fosteret blir skadet av underbehandlet alvorlig eller kronisk astma, er større ev. risiko fra medisineringen. Alle beskrevne legemidler kan brukes, men nyinnsetting av leukotrienantagonist under graviditet bør imidlertid om mulig unngås.
Egenpleie: Forebyggende: Unngå røyking under graviditet. Ikke utsett barn for passiv røyking – den viktigste faktoren for å påvirke og for å redusere risikoen for allergisk astma hos barn synes å være at mor ikke røyker. La hjemmet være dyrefritt ved påvist pelsdyrallergi. Unngå overvekt. For å redusere astmasymtomer: Røykeslutt. Reduser eksponering for støv og kjemikalier. Reduser eksponering for allergene og/eller stimulerende stoffer i hjemmemiljø (f.eks. midd og pelsdyr). Fysisk trening reduserer andpustenheten. Personer med mild til moderat astma kan trene på samme vilkår som friske. PEF-måling som pasienten håndterer selv (PEF-måler skrives ut på hjelpemiddelkort).
Oppfølging: Legemiddelbehandlet astma bør ha besøk 1–2 ganger per år. Kontroller graden av plager, gjerne i form av spørreskjema som Asthma Control Test (ACT) www.astmacontrolltest.com. Før doseøkning må du kontrollere compliance og inhalasjonsteknikk. Ikke glem å følge opp ev. røyking, fysisk aktivitet, vekt og ev. trigger- og risikofaktorer. PEF-kurve hvis dette er tatt med til besøket og ev. oppfølging med ny spirometri (dårlig kontrollert astma hver 6 mndr – velkontrollert astma hvert eller annet hvert år).
Akutt behandling av barn med astma:
Se avsnittet Astma hos barn i kap. Barnas sykdommer.
* Inhalering av salbutamol eller adrenalin i nebulisator eller spacer, ev. kombinert med antikolinergika (Atrovent). I hjemmet i spacer. Hvis ikke mulig terbutalin 0,5 mg/ml sc (0,01 ml/kg).
* Steroid Betapred 6–8 tabl. oppløste i vann alt inj. 4 mg/ml 1–2 ml iv.
* Ved utilstrekkelig effekt gjenopptas inhaleringer.
* Ta stilling til oksygenmaske eller -slange 2–6 l/min., – om mulig følg. POX.
Se Behandlingsanbefalinger om astma fra Läkemedelsverket 2015 inkl. flytskjemaet, både akutt- og vedlikeholdsbehandling av voksne og barn i forskjellige aldersgrupper.
Vedlikeholdsbehandling barn: Ved enkeltplager: inhalering av korttidsvirkende ß2-agonist (salbutamol, terbutalin) via spacer. Jevnlig infeksjonsutløste plager: inhalasjonssteroider periodevis ved ÖLI. Ved symptomer mellom infeksjonene: La barnelege gjøre en vurdering. Tillegg av montelukast til steroid kan der være et alternativ. Tiotropium godkjent til barn > 6 år med alvorlig astma og én eller flere alvorlige eksaserbasjoner de siste 12 månedene. Barn som inhalerer steroider fra 5–12 årsalderen risikerer i voksen alder en viss gjenværende lengdereduksjon, i gjennomsnitt 1,2 cm.
Behandlingsmål: Symptomfrihet, minimalt behov for korttidsvirkende ß2-agonister, (< 2–3 doser/uke), normal lungefunksjon, ingen akuttbesøk, ingen søvnforstyrrelser, ingen medisinbivirkninger og fullgod livskvalitet. Målene kommuniseres og følges sammen med barnets verge.
Ved anstrengelsesutløst astma brukes terbutalin eller salbutamol før den fysiske anstrengelsen. Montelukast kan iblant fungere godt.
